炙甘草汤临床应用及研究概况
炙甘草汤又名复脉汤，出自汉代张仲景的《伤寒论》，用治“伤寒，脉结代，心动悸”。后世医家对此方主治有所发展，《千金翼方》用治虚劳，《卫生宝鉴》用治呃逆，《外台秘要》用治肺痿。清代《温病条辨》将原方去参、桂、姜、枣，加生白芍，改生地黄为干地黄，更名为加减复脉汤，治疗“伤于温者之阳亢阴竭”。并在加减复脉汤的基础上创一甲、二甲、三甲复脉汤，治疗温病不同时期之变证。
目前该方广泛应用于心血管系统及各科疾病。本文就1996～2003年5月有关炙甘草汤的临床应用及研究进展情况综述如下。
用于心血管疾病
1.心律失常炙甘草汤是治疗心律失常最常用的方剂之一。边立荣［1］等以炙甘草汤加五味子、黄精、山药为基本方治疗伴各种心律失常之肺心、冠心、病毒性心肌炎等。随证加味，对严重心衰患者，酌情配合西药抗心衰治疗。10余年来治疗并观察了89例，治愈24例，好转37例，总有效率88.73%。王佐明［2］以炙甘草汤加黄芪、五味子、川芎、丹参为基本方治疗各类心律失常患者60例，辨证分为气阴两虚、心阳不足、气滞血瘀、痰浊阻滞和痰瘀互结5型，随证加减，结果显示本方对房早的疗效最好，房室传导阻滞者疗效较差。从中医分型来看，气阴两虚者疗效最好，其次为心阳不足型，对痰浊阻滞和痰瘀互结者疗效较差。南华芝［3］认为本方只宜于气血虚弱之心律失常，而对兼夹实邪之虚实夹杂证，诚非独力可任。且方中炙甘草用量宜大，可用15～30克，方中加用熟地疗效更佳，人参不能用党参代替。
早搏：炙甘草汤治疗早搏的报道最为多见。曹晶等［4］以炙甘草汤加黄芪、川芎、丹参、赤芍、瓜蒌治疗冠心病室性早搏104例，设同期对照70例，对照组用美西律100mg，复方丹参3片，消心痛10mg，均每日3次口服。两组30天为1疗程，1疗程后复查心电图，记录症状变化。结果：治疗组显效88例，早搏消失，总有效率96.2%；对照组显效38例，总有效率74.9%，P＜0.01。王驰［5］以炙甘草汤加丹参、苦参、五味子，并配合西药慢心律片0.15g/8小时，治疗室性早搏40例，设西药对照组(慢心律片0.15g／8小时)35例。治疗组总有效率95%，对照组总有效率74.3%，两组比较，P＜0.05。同时证实炙甘草汤还能克服慢心律片可能引起的心功能减退等副作用。此外，王明春［6］、石绍兰［7］等以炙甘草汤加减治疗室性早搏也取得较好的疗效，石氏通过对病例疗效的分析，认为炙甘草汤对病毒性心肌炎、植物神经功能紊乱引起的室性早搏疗效较好。岳建平［8］认为炙甘草汤对室性早搏的疗效，以气虚、气血两虚、气阴两虚型较好，兼阳虚者较差；对不明原因者较好，心肌炎所致者疗效较差。屈汉寅［9］用炙甘草汤加黄芪、丹参等治疗因服降脂中成药而致早搏的老年患者47例，随机设西药对照组(口服心律平片150mg／日)46例进行对比观察，结果也令人满意。王秀娟等［10］用炙甘草汤，其中炙甘草20g，生地50g，大枣30枚，治疗风心病频发房早64例取得较好疗效。朱丽华［11］，以炙甘草汤为基本方，随症加减治疗并观察了102例期前收缩的患者，服药4～6周后，统计治疗结果为：显效47例，占46.08%，有效37例，总有效率82.25%。认为疗效确切，且取效的关键在于随证加减，辩证施治。日本宫则总介［12］以炙甘草汤提取颗粒9g/日治疗室上性心律不齐患者13例，其中室上性期外收缩9例，发作性心房纤颤4例。用药4周后，室上性期外收缩患者动态心电图改善率为33%，自觉症状改善率为77%，而发作性心房纤颤患者动态心电图及自觉症状均无改善，认为炙甘草汤用于治疗室上性期外收缩有效。王志云、杜美茹、张月玲等［13～18］以灸甘草汤加当归、丹参、川芎、玉竹、苦参、茯苓、五味子、远志、百合等药治疗早搏均获得一定疗效。
心动过缓：一般认为其发病多与年迈体虚、真气亏损、寒邪内浸等有关。程玉聪［19］以炙甘草汤随证加减治疗本病64例，3个月后，心电图恢复正常者26例，占40.6%，不同程度好转28例，占44%。认为此方能提高疗效，缩短疗程。宁保刚等［20］以炙甘草汤加丹参、薤白，并以白酒分两次与药汁同饮，治疗老年窦性心动过缓43例，20天为1疗程，经1～4疗程治疗，显效21例，占48.84%，好转18例，总有效率90.7%。苗润泰［21］以炙甘草汤加附子、丹参治疗老年病窦综合征44例，其中窦性心动过缓35例，辨证均属心气阳虚、心肾阳虚，部分兼阴虚或气滞血瘀。15天为1疗程，治疗2～6个疗程后，显效30例(症状消失，心率＞60次／分，或比用药前提高10次／分以上)，总有效率为91%。
心房颤动：周国栋等［22］以炙甘草汤原方随证加味治疗阵发性心房颤动56例，设对照组40例以胺碘酮0.2g／次，每日3次，并逐周减量。两组疗程均为4周，治疗期间不予其他抗心律失常药。结果显示：治疗组显效18例，总有效率78%；对照组显效17例，总有效率60%。贺新［23］认为心房颤动属本虚标实之证，脏气衰弱、气血亏损为其本，瘀血阻脉为其标。以炙甘草汤合冠心Ⅱ号加减治疗35例病人，显效10例，有效23例，总有效率93.7%，能达到标本兼治的效果。
2.病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床上以气阴两虚型为最多见。周桂芝等［24］以炙甘草汤加丹参、当归、白术、茯苓、苦参等治疗病毒性心肌炎30例，治愈15例，占50%，有效12例，总有效率90%，平均病程为45天。魏美华等［25］报道用炙甘草汤加味以直肠点滴法治疗小儿病毒性心肌炎80例，两周后治愈68例，好转12例，全部有效。认为用直肠点滴法，患儿乐于接受，迅速吸收，充分发挥疗效。
3.扩张型心肌病秦春红等［26］以炙甘草汤加五味子、白芍、黄芪、当归等治疗扩张型心肌病38例，并随症加味，2个月为1个疗程，连服3～5个疗程。结果：2例临床痊愈(心脏大小恢复正常，心功能正常)；21例显效(心功能改善Ⅱ级以上，症状，体征及各项心功能指标显著改善)；9例有效(心功能改善Ⅰ级，症状、体征及各项心功能指标有所改善)。总有效率为84%。中医认为本病多系气血亏虚为本，瘀血痰浊水饮为标，故用炙甘草汤可达补中益气、滋阴养血之功。
其他疾病
早在80年代至90年代初有报道用炙甘草汤加减治疗萎缩性胃炎、痹证、肩凝证、脑外伤后遗症、更年期综合征、妇科出血、复发性口疮、视网膜中央静脉血栓伴窦性心律不齐等病［27］。近5年来炙甘草汤治疗心脏外其他疾患有一些新的进展。
1.小儿汗证陈乃麦［28］报道用炙甘草汤治疗小儿汗证32例，其中自汗者14例，盗汗者7例，两者均有11例。随年龄大小增减药量，对表虚明显、漏汗不止者，可加生黄芪5g，余以原方应用。治疗结果：服药5剂痊愈者18例，9剂痊愈者11例，12剂痊愈者3例，全部有效。汗为心液，炙甘草汤滋阴益气养血，通阳气，调营卫，能使受损之心脏得以补养，失调之功能得以恢复，不治汗而汗自止。
2.白细胞减少症袁志光等［29］以炙甘草汤去桂枝、生姜，加鸡血藤、菟丝子、黄芪、炮穿山甲、苦参，治疗白细胞减少症31例，治疗3周后，显效10例(白细胞总数大于4.0×109／L)，有效19例(白细胞计数较治疗前提高50%以上)，总有效率93.5%。袁氏认为白细胞减少症多以气虚为主，兼有阴虚、血虚或阴虚火旺等，用炙甘草汤治疗本病，取其益气养阴之意，现代研究也表明，党参、大枣、炙甘草、阿胶、苦参等能增强骨髓干细胞的分化能力，具有提升白细胞的作用，药证合拍，疗效较好。
3.阿霉素心脏毒性丁纯志［32］以炙甘草汤加丹参，防治阿霉素(ADM)所致的心脏毒性70例；设对照组62例，服用辅酶A200U，肌苷0.4g，ATP40mg，维生素C1g加入10%GS500ml静滴，每天1次。两组用药时间均为用ADM前3天直到ADM结束后1周停药，全部患者3周期化疗结束后，作心电图、心肌酶及心脏体格检查。结果：治疗组心脏毒性发生率为11.4%，对照组为27.4%，P＜0.05，说明炙甘草汤在防治ADM的心脏毒性方面有一定疗效。
4.季节性低血压季节性低血压多发于春夏之季，由于人体毛细血管扩张，有效循环量相对不足，头部缺血、缺氧而出现血压降低、头晕心慌、全身乏力、甚则晕厥等气血虚弱症状。王金华［31］以炙甘草汤治疗36例患者，轻型10例，重型26例，血压均在11.5～12.0／7.47～8.00kPa之间，多数病例心电图表现为窦性心动过缓，少数病例心肌呈缺血样改变。轻型给予炙甘草汤煎服，重型急用人参50g煎服，继用炙甘草汤加柴胡、升麻，每日1剂，10天为1疗程。疗效判断以窦性心动过缓，心肌缺血改善，血压恢复正常(12.7～14.6／10.0～11.3kpa)为治愈，结果：经治1个疗程治愈者33例，2个疗程治愈者3例，半年后追访无1例复发。
5.特发性血小板减少性紫癜糖皮质激素至今仍是治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物，但疗效欠佳，长期使用副反应较大。罗耀光等［32］以炙甘草汤去桂枝、生姜，加炙黄芪、旱莲草、丹参等配合强的松10mg／日治疗21例患者；并设对照组22例，予强的松45mg/日，每4周减5～10mg/日。经治20周后治疗组总有效率90.5%；对照组总有效率77.3%。治疗组优于对照组(u=2.08，P＜0.05)。且治疗组副反应发生率明显低于对照组(u=3.88，P＜0.01)。。由此说明，炙甘草汤加减配合小剂量激素治疗特发性减少性紫癜副反应少，且疗效可靠。
此外，应用炙甘草汤加减的个案报道有：张德超［33］治愈肺痿1例；南晋生［34］治愈排尿性昏厥1例；龚野儒［35］治愈老年顽固性失眠、神经衰弱各1例；艾淑珍［36］治愈证属阴阳失调、气血虚弱之久热不退、胸痹、失眠、月经不调各1例；秦芝芳等［37］以炙甘草汤加附子治愈证属阳虚寒甚、气血不足之病毒性心肌炎、顽固性神经性皮炎及习惯性便秘各1例。何国梁［38］治疗肺气阴两亏之声带结节、甲状腺功能亢进和肺气肿咳喘多例，有一定效果。杨运池等［39］治愈肝硬化呕血、血小板减少性紫癜、目疾视物模糊、顽固口疮及自汗等各1例。上述个案报道说明临床上凡具气血阴阳虚损的各种疾病，不拘于心动悸、脉结代均可灵活运用炙甘草汤治疗，多收良效，体现了中医辨证施治及异病同治的宗旨。
临床应用探识
1.药物用量及替代炙甘草汤在《伤寒论》中用量为：炙甘草4两、人参2两、生地黄1斤、桂枝3两，阿胶2两，麦门冬去心半斤、麻仁半升、生姜3两，大枣30枚。用法是：“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服”。陆远［40］根据现代对古方剂量的考证：东汉1两约等于现代0.4455两，1升相当于现代0.2升，将《伤寒论》中炙甘草汤的药物剂量换算成现代剂量约是：炙甘草50g，人参25g，生地200g，桂枝40g，阿胶25g，麦冬50g，麻仁50g，生姜40g，大枣30枚(注：每两按30g计算)，陆氏在对症治疗心律失常时，发现参照汉代剂量应用炙甘草汤效果较满意，而现代常用剂量偏小，治疗效果不理想。
许占民认为，生地黄、炙甘草、麦门冬为方中主药，应适当重用，其中生地黄可用至30～60g，病情较重者，用量还可增大；方中火麻仁易以酸枣仁效果更佳［41］。李兴运［42］提出炙甘草汤以生地为君更为确切，其原因一为生地用至1斤，其用量数倍于炙甘草；二为本方主治伤寒气阴两伤证，而炙甘草补气不如人参，滋阴不及生地、麦冬，养血不及阿胶，而生地滋阴凉血、有清有补，“治悸劳劣、心肺损”。一般情况下，生地与炙甘草之比为3／1或4／1为宜。心动悸、脉结代者生地30～50g，炙甘草10～15g，急性热病后之心动悸、脉结代者以鲜生地50～100g效果更佳。方中麻仁代之以生酸枣仁30～50g，且煎煮时间不宜过长。建议在煎药时在水中酌加白酒适量同煮，既有利于各药的有效成分煎出，又可避免出现气短及心律不齐加重。
柯雪帆［43］通过整理自己所治心律不齐之医案，认为，炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳，对于风湿性心脏病之心律不齐有小效，对冠心及高心引起的心律不齐几乎无效。并且指出：现代临床使用炙甘草汤时，应该加酒，把药泡在水酒各半的溶液中，浸一定时间再煎，疗效更佳；生地必须用至50～120g/天，桂枝及炙甘草的每日用量可达20～30g才能获得比较好的抗心律失常疗效。
李华［44］认为：甘草必炙；酒当用，且必同煎；人参不能以党参代之；麻仁与枣仁对脉结代的治疗作用相似等。在剂量上按以下比例为宜；炙甘草4，生姜3，人参2，生地16，桂枝3，阿胶3，麦冬2，枣仁2(大枣20～30枚)，黄酒或低度酒30～50ml，方中炙甘草用量，成人不应低于20g，长期应用时宜加入茯苓，以免炙甘草长期应用使钠水潴留而致浮肿。
2.加减应用冯国标［45］认为用本方治疗气虚血少、心阳不振之心动悸、脉结代时，可酌加炒酸枣仁、夜交藤、柏子仁、远志、菖蒲、龙齿等安神宁心之品。炙甘草剂量宜大，一般可用15～30g，甚至可用40～60g，则有显效，但大量灸甘草应用须同时配伍茯苓、白术、泽泻等。何建成［46］提出炙甘草汤在临证中可酌情化裁，但方中炙甘草、生地、麻仁、桂枝、清酒五味药必不可少，尤其是清酒，现今医家多不用酒剂，何氏认为清酒在此方中作为溶媒，起调和药性的作用，不用会影响疗效，如清代名医柯韵伯谓“地黄麦门冬得酒良。”
药理实验研究
近年来对炙甘草汤进行了大量的整体和离体动物实验研究，以探讨其作用机制及有效成分等，取得一定进展。陈兰英、陈奇等［47～48］通过动物实验证实：炙甘草汤全方能明显降低大鼠离体右心房肌自律性、左心房肌兴奋性和延长左心房肌功能不应期(FRP)；能明显提高诱发自律性和心律失常的肾上腺素阈浓度。甘草酸单铵盐及其与人参总皂甙的配伍能增强再灌注心肌组织超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低心肌组织中脂质过氧化产物丙二醛(MDA)含量，抑制心肌细胞磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氧酶(LDH)的释放，抗自由基损伤，保护心肌细胞，而产生抗心肌缺血再灌注心律失常的作用，为进一步化裁、精减炙甘草汤这一古方提供理论基础。李兴高等［49］通过动物离体实验证实炙甘草汤总提取物、单个有效成分及其配伍能明显抑制再灌性心律失常的出现，对缺血再灌性心肌损伤有显著保护作用，且有效成分配伍的效应与剂量呈一定的正相关性。另有实验结果也证实炙甘草、人参、麦冬是炙甘草汤全方抗心律失常作用的主要有效药物；甘草酸、人参总皂甙和麦冬总皂甙为炙甘草汤影响心肌生理特性的主要有效成分及部位，若由三种成分两两配伍使用，其作用明显不如三种成分同时配伍使用，但却明显优于单个使用［50］。申成华等［51］认为，生脉散合灸甘草汤加减液对感染柯萨奇B3病毒SD大鼠培养心肌细胞有明显的保护作用。
陈广源等［52］通过微量元素分析，发现炙甘草汤系列诸方中富含镁、锌、锰、铁、钴、硒等元素。其中，镁可直接强心复脉；锌、锰等可益气滋阴潜阳；铁、钴及锌、硒分别与补血、补肾作用密切相关，形成了炙甘草汤系列诸方抗心律失常的物质基础。郭莉等［53］通过实验测试了炙甘草汤及其加减方浓煎剂中19种氨基酸的含量，显示其中9种人体必需氨基酸含量丰富，且赖氨基酸尤高，提示本方对心脏及整个机体营养代谢有调整、促进及改善作用。
李文红等［54］通过动物实验对炙甘草汤进行药效分析表明：炙甘草汤能显著地提高小鼠在常压条件下的耐缺氧能力，延缓乌头碱诱发大鼠心动过速及心律失常的时间，抑制无水乙醇致大鼠心动过缓和房室传导阻滞作用等。潘克英等［55］通过氯仿致小鼠和氯化钡致豚鼠两种快速型心律失常模型的拮抗作用观察表明：炙甘草汤具有明显的抗快速型心律失常效果。陈元禄等［56］以炙甘草汤加附子、丹参等制成注射液，观察其对窦房结功能损伤(SND)兔电生理的影响，并设阿托品及心得安混合注射液对照组，结果表明：SND兔的窦房结恢复时间、校正时间较对照组明显缩短(P＜0.01)。同时观察13例服用加味炙甘草汤病窦综合征病人，有5例窦房结电生理指标恢复正常，有效率38.5%。由此说明加味炙甘草汤可改善受损窦房结的自律性，对临床病窦具有一定治疗作用。
述评及展望
综上所述，炙甘草汤滋阴益气、通阳养血，调和营卫，且补中有通。随症加减对各类心律失常，尤其对早搏、缓慢型心律失常具有较好疗效。凡病机属阴阳失调、气血虚弱的其他疾病，亦有较好疗效。据古代文献记载，炙甘草汤尚可治疗呃逆，临床未见报道。从已发表论文来看，运用随机、对照及盲法原则的高质量的研究论文所占比例较少，影响了炙甘草汤疗效的可靠性。为了提高炙甘草汤治疗心律失常的疗效，并保证疗效结果的可靠性，今后，应根据循证医学的要求开展临床研究，并利用现代科学手段开展实验研究，探讨组方关键药物、用量用法与疗效的关系，将是十分必要的。
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